COURS DE GRS 2005/2006 - FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE

(1 fiche par enfant – reprise des cours le 26/09/05)

NOM de l’ENFANT	Prénom	Date de naissance	Participation aux Compétions
			Oui Non

PARENTS	MERE	PERE	Adresse choisie pour envoi des courriers
NOM
Prénom
Tél domicile
Tél bureau
Portable
Adresse postale
Adresse mail

PIECES / RENSEIGNEMENTS A FOURNIR IMPERATIVEMENT AU DOSSIER D’INSCRIPTION

¨ Carte Famille de Chaville : NON OUI

Si oui : N° de la carte : …………………………..Taux de réduction :

¨ Certificat médical

¨ Attestation d’assurance (responsabilité civile & individuelle, type extra scolaire par exemple )

¨ Photo d’identité récente

¨ 3 enveloppes timbrées au nom de l’enfant

¨ J’autorise la prise de photos de mon (mes) enfant(s) dans le cadre de cette activité

¨ Je n’autorise pas la prise de photos de mon (mes) enfant(s) dans le cadre de cette activité

¨ Règlement par Chèque à l’ordre de : CGRC (possibilité de faire 2 chèques égaux- débit septembre & février)

TOUT DOSSIER INCOMPLET AU 26/09/05 NE POURRA ETRE PRIS EN COMPTE

Cadre réservé au secrétariat GRS

Nombre de chèque(s) reçu(s) :

Montant(s) :

Banque, émetteur) :

N° du(es) chèque(s) :

Inscription au cours :